Лука Ломбардо, Паоло Альбертини и Джузеппе Сицилиани*
Кафедра ортодонтии, Университет Феррары, Виа Борсари, Феррара, Эмилия-Романья, Италия:
*Адресат для переписки: Лука Ломбардо.
Аннотация: Улучшение системы прозрачных элайнеров произошло за последнее время по многим аспектам: разработаны новые материалы, протоколы лечения, аттачменты и вспомогательные средства для улучшения биомеханики. Не все движения зубов можно спрогнозировать, что указывает на ограничения лечения прозрачными элайнерами, однако, комбинированный подход, сочетающий прозрачные элайнеры и несъемную аппаратуру, представляет собой эффективную альтернативу лечения. Такой подход значительно сокращает общее время лечения и делает движения предсказуемыми. Цель настоящей статьи – показать применение комбинированного подхода при различных типах движений.
Ключевые слова: прозрачные элайнеры, несъемная аппаратура, комбинированный подход.
1. Введение
В последние годы прозрачные элайнеры становятся все более популярны в силу пациентов в эстетике и комфорте.
У молодых пациентов в возрасте от 8 до 16 лет сформировалось устойчивое представление об эстетике улыбки, поэтому ортодонтическое лечение с использованием эстетической аппаратуры актуально не только для взрослых людей. [ 1,2]
За последние годы улучшение системы прозрачных элайнеров произошло по многим аспектам: были разработаны новые материалы, протоколы лечения, аттачменты и вспомогательные средства для улучшения биомеханики.
Необходим тщательный отбор пациентов, поскольку лечение прозрачными элайнерами является допустимой альтернативой только для случаев, исключающих удаление зубов, при соответствии определенным диагностическим параметрам. [3]
В более тяжелых случаях необходима несъемная аппаратура, поскольку лечение прозрачными элайнерами менее эффективно. [4-6]
В недавнем метаанализе было выявлено, что ортодонтическое лечение с использованием элайнеров показывает худшие результаты по сравнению с несъемной аппаратурой у взрослых пациентов. [7]
Результаты тесно связаны с возможностью движений зубов по определенному плану.
Программное обеспечение для создания сетапов элайнеров имитирует любой тип движения зубов, даже происходящие только после ортогнатической хирургии; таким образом, планирование каждого случая требует особого внимания.
В мировой научной литературе весьма ясно и единодушно описано, какие движения при лечении прозрачными элайнерами можно спрогнозировать, а какие нет. [4-7]
Статья находится в открытом доступе, лицензия Creative Commons Attribution-Non Commercial-Share Alike 4.0, разрешающая ремиксы, изменение и дополнение работы в некоммерческих целях, при условии указания автора и лицензирования новых работ на идентичных условиях.
Точность элайнеров достаточна для устранения скученности передних зубов и дистализации моляров (2,5 мм), но недостаточна для физического расширения верхней боковой группы зубов, ротационных движений клыков и премоляров, экструзии верхних резцов и контроля вертикального перекрытия. [5]
Не все движения зубов можно спрогнозировать, т.е. существуют такие ограничения лечения прозрачными элайнерами, которые можно преодолеть только с помощью несъемной аппаратуры, например в случаях удаления зубов или серьезной патологии прикуса.
В качестве альтернативы предложена инновационная концепция комбинированного подхода использования частично несъемной аппаратуры в сочетании с прозрачными элайнерами.
Цель настоящей статьи – показать применение комбинированного подхода при различных типах движений, которые невозможно предсказать при лечении только прозрачными элайнерами.
2. Коррекция ротаций
Возможность ротаций во многом зависит от анатомии зуба и того, как точки давления зажимают зуб.
В литературе точность прозрачных элайнеров описывается как недостаточная для ротации клыков и премоляров. [5]
Округлые зубы сложнее всего поддаются коррекции с помощью элайнеров (1/3 от прогноза), в отличие от верхних резцов, которые легче вращать благодаря большей мезиодистальной ширине и плоской форме. [4,6]
Комбинированный подход, особенно в отношении зубов, труднее всего поддающихся деротации, включает частично несъемную лингвальную аппаратуру для обеспечения большей предсказуемости движения, уменьшения количества аттачментов в эстетических зонах и ограничения количества прозрачных элайнеров.
Первый шаг – размещение лингвальных трубок на ротированных и соседних зубах; затем выполнение точного слепка для моделирования установки лингвальной дуги и сохранения физического пространства под прозрачными элайнерами (F22; Sweden and Martina, Due Carrare, PD, Италия) [рис. 1].
Элайнеры F22 полностью охватывают частично несъемную лингвальную аппаратуру и повторяют форму дуг CuNi-Ti [рис. 1].
3. Коррекция по трансверзали
Согласно литературе, невозможно предсказать результат расширения челюсти в поперечной плоскости прозрачными элайнерами, кроме того имеет место переоценка движений при расширении. [5,8]
Увеличение поперечных размеров часто происходит из-за наклонного движения зубов, даже если движения для расширения были запланированы. [8]
На самом деле, когда необходимо расширение поперечного диаметра с наклоном зубов из-за чрезмерно отрицательной инклинации боковых групп, идеальным вариантом являются только прозрачные элайнеры; однако в большинстве случаев, когда необходимо расширение, одних только прозрачных элайнеров уже недостаточно. По этим причинам комбинированный подход включает перед лечением прозрачными элайнерами F22, этап использования быстрого небного расширителя на минивинтах или без них, в зависимости от возраста. У взрослых пациентов применение минивинтов улучшает движения при расширении [рис. 2].
4. Коррекция по сигиталли - II класс
По данным литературы, дистализации в 2,2 мм можно достичь, планируя движения 0,25 мм за шаг, при условии ношения элайнеров пациентами в течение 14 дней. [9]
Такая величина дистализации достаточна для исправления не более половины соотношения жевательных бугорков II класса.
Для минимизации потери опоры, комбинированный подход включает межчелюстные эластики, прикрепляемые к секционным дугам или аппарату Carriere Motion, а в случаях, когда требуется более сильная коррекция по сагиттали, используются временные опоры, как аппарат Pendulum на минивинтах [рис. 3 и 4].
Допустимо удаление зубов мудрости, для запуска феномена регионального ускорения.
На завершающем этапе, уже после коррекции передней окклюзии будет достигнута, используются прозрачные элайнеры F22 [рис. 3 и 4].
5. Коррекция по сигиталли - III класс
В литературе нет данных о дистальном движении нижней дуги и мезиальном движении верхней зубной дуги.
Коррекцию по сагиттали легкой степени III класса можно осуществить с помощью межчелюстных эластиков в сочетании с прозрачными элайнерами, но иногда это не решение проблемы. Поэтому, комбинированный подход включает этап использования гибридного или традиционного быстрого небного расширителя в сочетании с лицевой маской перед лечением прозрачными элайнерами [рис. 5]. После завершения коррекции передней окклюзии на этапе детализации используются прозрачные элайнеры [рис. 5].
6. Коррекция по вертикали
Согласно литературе, чистые интрузия и экструзия непредсказуемы при использовании прозрачных элайнеров, а проклинация или ретроклинация планируются для маскировки проблем по вертикали. [10,11]
Однако данный тип коррекции допускается при ограничении возможности коррекции окклюзии по вертикали.
Рисунок 1: Коррекция ротации: (a) лингвальные трубки, размещенные на ротированных и соседних зубах, с последующим снятием слепков; (b и c) начало комбинированного лечения прозрачными элайнерами в сочетании с введением дуги CuNi-Ti размером .013 в лингвальные трубки; (d) через 2 месяца прозрачные элайнеры всё так же повторяют форму дуги CuNi-Ti; (e и f) через 4 месяца лечения ротация исправлена; (g) окончательный результат.
Рисунок 2: Коррекция по трансверзали: (a и b) На начальных фотографиях виден уменьшенный поперечный диаметр у взрослого пациента; (c и d) начало комбинированного лечения с использованием быстрого небного расширителя на минивинтах; (e и f) окончание этапа расширения и снятие слепков для этапа прозрачных элайнеров; (g и h) этап прозрачных элайнеров; (i и j) этап детализации с помощью прозрачных элайнеров; (k и l) окончание комбинированного лечения и удаление быстрого небного расширителя.
Интрузия верхних резцов описывается как наиболее непредсказуемое движение при использовании прозрачных элайнеров, особенно при серьезных патологиях глубокого прикуса, а раскрытие прикуса на 1,5 мм может наблюдаться вследствие проклинации нижних резцов, а не из-за собственно интрузии. [11,12]
Более того, экструзионные движения непредсказуемы – из всех перемещений, запланированных в плане лечения прозрачными элайнерами, только 29,6% реализуются к концу лечения. Тем не менее, появляется все больше доказательств того, что элайнеры эффективны в случаях открытого прикуса, так как обеспечивают значительный небный наклон и экструзию. [13]
Рисунок 3: Умеренная коррекция по сагиттали: (a) На начальных фотографиях видно соотношение моляров по II классу с правой стороны у взрослого пациента; (b) начало комбинированного лечения с использованием аппарата Carriere Motion и прозрачных элайнеров; (c и d) на финальном этапе после завершения коррекции передней окклюзии используются прозрачные элайнеры F22; (e) окончательный результат.
Рисунок 4: Сложная коррекция по сагиттали и трансверзали: (a–c) На начальных фотографиях видно соотношение моляров по II классу с левой стороны и уменьшение поперечного диаметра у взрослого пациента; (d–f) начало комбинированного лечения с использованием быстрого небного расширителя/аппарата Pendulum на минивинтах и прозрачных элайнеров F22; (g–i) после завершения коррекции передней и боковой окклюзии (j–l) для более легкого случая используются прозрачные элайнеры F22; (m–o) этап детализации; (p–r) окончательный результат
Рисунок 5: Коррекция по сагиттали: (a-c) На начальных фотографиях показана патология прикуса III класса у пациента подросткового возраста; (d–f) начало раннего лечения с использованием традиционного быстрого небного расширителя в сочетании с лицевой маской; (g–i) завершение раннего лечения; поскольку коррекции передней окклюзии оказалось недостаточно, (j–l) было проведено комбинированное лечение с использованием быстрого небного расширителя на минивинтах в сочетании с лицевой маской и прозрачными элайнерами F22; (m–o) после завершения коррекции передней окклюзии (p–r) на этапе детализации используются прозрачные элайнеры F22; (s–u) окончательный результат.
Трудность достижения полной экструзии, вероятно, обусловлена плохим сцеплением элайнеров с зубами.
В том случае, когда коррекция окклюзии по вертикали ограничена несколькими зубами, комбинированный подход включает частично несъемную лингвальную аппаратуру с различной высотой трубок для облегчения запланированных движений [рис. 6]. Положение лингвальных трубок зависит от разницы в высоте между интересующими зубами и соседними зубами; затем необходимо выполнить точный слепок для симулирования наличия лингвальной дуги и сохранения физического пространства под прозрачными элайнерами F22 [рис. 6]. Элайнеры полностью охватывают частично несъемную лингвальную аппаратуру и повторяют форму дуг CuNi-Ti [рис. 6]. Необходимо добавить, что патологии прикуса в вертикальной плоскости могут быть связаны с различными проблемами, и диагностика остается критически важным этапом перед выбором правильного плана лечения.
Рисунок 6: Коррекция по вертикали: (a и b) Начальные фотографии демонстрируют открытый прикус в переднем отделе у взрослого пациента; (c и d) начало комбинированного лечения прозрачными элайнерами F22 в сочетании с введением дуги CuNi-Ti размером .013 в лингвальные трубки, размещенные на разной высоте для облегчения запланированных движений; (e и f) этап детализации после полной отработки дуги CuNi-Ti; (g и h) окончательный результат.
Заключение
Комбинированный подход, объединяющий использование прозрачных элайнеров в сочетании с частично несъемной аппаратурой, является эффективной альтернативой лечения, позволяющей избежать непредсказуемых движений. Более того, данный подход значительно сокращает общее время лечения без заметного увеличения стоимости.
Соответствие принципам этики
Согласие пациента не требуется, поскольку личность пациента не раскрывается и не подвергается риску.
Источник финансирования
Отсутствует.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ССЫЛКИ НА ЛИТЕРАТУРУ
-
Rossini G, Parrini S, Castroflorio T, Fortini A, Deregibus A, Debernardi CL. Children’s perceptions of smile esthetics and their influence on social judgment. Angle Orthod 2016;86:1050-5.
-
Lombardo L, Berveglieri C, Guarneri A, Siciliani G. Dynamic evaluation of anterior dental alignment in a sample of 8- to 11-year-old children. Int Orthod 2012;10:177-89.
-
Lombardo L, Arreghini A, Ramina F, Ghislanzoni LT, Siciliani G. Predictability of orthodontic movement with orthodontic aligners: A retrospective study. Prog Orthod 2017;18:35.
-
Rossini G, Parrini S, Castroflorio T, Deregibus A, Debernardi CL. Efficacy of clear aligners in controlling orthodontic tooth movement: A systematic review. Angle Orthod 2015;85:881-9.
-
Papadimitriou A, Mousoulea S, Gkantidis N, Kloukos D. Clinical effectiveness of invisalign orthodontic treatment: A systematic review. Prog Orthod 2018;19:37.
-
Kravitz ND, Kuznets B, BeGole E, Obrez A, Agran B. How well does invisalign work? A prospective clinical study evaluating the efficacy of tooth movement with invisalign. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:27-35.
-
Papageorgiou SN, Koletsi D, Iliadi A, Peltomaki T, Eliades T. Treatment outcome with orthodontic aligners and fixed appliances: A systematic review with meta-analyses [published online ahead of print. Eur J Orthod 2019;2019:cjz094.
-
Houle JP, Piedade L, Todescan R Jr., Pinheiro FH. The predictability of transverse changes with invisalign. Angle Orthod 2017;87:19-24.
-
Ravera S, Castroflorio T, Garino F, Daher S, Cugliari G, Deregibus A. Maxillary molar distalization with aligners in adult patients: A multicenter retrospective study. Prog Orthod 2016;17:12.
-
Galan-Lopez L, Barcia-Gonzalez J, Plasencia E. A systematic review of the accuracy and efficiency of dental movements with invisalign. Korean J Orthod 2019;49:140-9.
-
Charalampakis O, Iliadi A, Ueno H, Oliver DR, Kim KB. Accuracy of clear aligners: A retrospective study of patients who needed refinement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2018;154:47-54.
-
Khosravi R, Cohanim B, Hujoel P, Daher S, Neal M, Liu W, et al. Management of overbite with the invisalign appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017;151:691-9.e2.
-
Moshiri S, Araújo EA, McCray JF, Thiesen G, Kim KB. Cephalometric evaluation of adult anterior open bite non- extraction treatment with invisalign. Dental Press J Orthod 2017;22:30-8.
